电子病历是一种启用技术，它使医师实践可以推行比纸质记录更强大的质量改进计划。但是，通过使用电子病历来实现质量改进既不便宜也不容易。基于对实施了电子病历的医生实践的定性研究，我们发现质量的提高在很大程度上取决于医生在日常工作中对电子病历（而非纸质）的使用。我们确定了医师使用电子病历的主要障碍。然后，我们建议采取政策干预措施来克服这些障碍，包括提供工作/实践支持系统，改善电子临床数据交换以及为改善质量提供经济奖励。信息技术日益被认为是改善患者安全性和护理质量的重要工具，尤其是通过推广循证医学的实践。在当前使用的所有健康信息技术（IT）中，电子病历具有最广泛的功能，因此具有提高质量的最大潜力。研究表明，电子文档和查看，处方和测试订购，护理管理提醒和消息传递以及其他电子病历功能的质量优势。 尽管有提高质量的潜力，但是，很少有医生实践使用电子病历。但是，人们对电子病历的兴趣很大。在对1200个主要是单人/小型医生团体的调查中，不到13％的受访者说他们的执业医师有电子病历；32％的人表示对电子病历感兴趣，其中一半“非常感兴趣”。显然，电子病历在许多医师实践中正变得越来越重要。在本文中，我们提出了定性研究的主要结果，这些研究涉及使用电子病历改善质量时门诊医师实践遇到的机会和障碍。基于这项研究的见识，我们然后提出政策干预措施，这些措施可以促进使用电子病历改善质量的机会并降低障碍。

方法

在2000年中至2002年底之间，我们对30个实施了电子病历的医师组织的电子病历经理和医师拥护者进行了近90次访谈。选择这些组织的原因是其规模，使用的电子病历，使用电子病历的持续时间，从属关系以及人头支付的程度的多样性。受研究的组织包括九个大型医疗小组，每个小组有七十多名医生；十八个单独或小团体的实践，十个或更少的医师；以及三个中等规模的小组。大多数小团体仅是初级保健，而大团体中有8个是多科专业。我们主要关注基层医疗医生对电子病历的使用。在同一时间点从同一组织获得了一些数据。我们采访的医生和管理人员对电子病历的希望可能比其同事更为积极，参与研究的实践可能比不参与的实践更成功。然而，正如研究结果所表明的，受访者倾向于对使用电子病历的挑战持开放态度。我们还采访了电子病历供应商，专业医学协会和IT咨询公司的代表。访谈问卷是半结构化的，使受访者可以用自己的话回答。我们用定性研究软件（QSR Nvivo）录制采访内容并记录成绩单，以按概念组织和汇总数据（例如电子病历成本，财务收益和市场环境）。我们的分析方法包括定性研究中常用的模式匹配和解释建立技术。从分析的访谈中，我们确定了持久且重要的主题和模式。然后，我们构建了采用电子病历来提高质量的障碍类型。

研究结果

电子病历的使用和潜在收益。

电子病历可以为通常在医师实践中进行的八种临床和行政活动提供电子基础设施。商业电子病历系统针对每种活动的能力各不相同，而实践和医生在使用可用电子病历能力的广泛程度方面差异很大。在这里，我们总结了有关医师实践如何利用每种电子病历功能并从中产生临床收益以及这些实践遇到的主要障碍的发现。我们从政策角度出发的主要见解是，质量改善和财务收益的途径在于让尽可能多的医生将电子病历（而非纸质）用于尽可能多的日常任务。通往质量之路的主要障碍是医生需要花费额外的时间来学习有效地将电子病历用于日常工作。

正在查看。

所有实践都使用电子病历查看功能，从而提高了图表可用性，数据组织和可读性。质量收益取决于可见临床数据的数量。初始可查看数据的数量取决于键入现有纸质病历数据以及从实验室，计费系统和其他系统以电子方式导入数据的工作量。随着患者数据随着时间的推移而累积，财务上的节省是由于花费在查找，提取和归档图表上的员工时间减少，以及花费在查找信息上的医生时间减少了。

文件和护理管理。

我们确定了医师提供的更多电子文档与更高的质量改善和财务收益之间的一致关系。正如计算机化的医生订单输入（CPOE）在医院环境中产生收益的重要性一样，医生电子文档在动态医疗环境中产生收益的重要性也很重要。尽管大多数临床医生会保留电子问题和过敏清单，但医生在记录病历记录的方式上存在很大差异。基本的电子病历用户可以将他们的口述记录转录并导入到电子病历中，或者将自己的进度记录键入非结构化文本框中。更高级的用户将数据键入包含物理检查和文档提示的模板（电子表格）中。电子病历的基本使用提高了进度说明的易读性和可访问性，并增加了电子问题和过敏清单的可用性。文档模板的更高级使用为改善护理质量带来了更多机会。例如，带有嵌入式提示的特定于问题的模板（例如，喉咙痛模板）提醒临床医生询问特定症状，订购特定测试和处方或执行预防或疾病管理活动。此外，帮助临床医生以编码形式而非自由文本形式输入数据的模板，为护理协调和慢性病管理等任务提供了更高级的基于计算机的决策支持。在大多数实践中，与电子病历相关的大部分财务收益来自医生从口授转为输入自己的便笺时减少的病历和转录人员。一些做法通过更完整地捕获服务并减少所提供服务的编码不足来增加计费收入。

订购。

电子订购的基本用途通常包括医生键入处方订单，响应药物相互作用和药物过敏警报以及打印出处方。我们研究的除了三种实践之外的所有实践都使用电子处方。在大型实践中，基本订购通常还包括转诊以及实验室和放射学检查的电子订购。更高级的订购功能包括额外的决策支持，将订单以电子方式传输到药房和实验室，以及更好地跟踪测试订单状态和测试结果，所有这些都可以提高质量并减少错误。

电子病历使用的障碍。

在我们的访谈数据中，作为持久主题出现的电子病历使用的主要表面障碍包括高昂的初始财务成本，缓慢而不确定的财务收益以及高昂的初始医生时间成本。潜在的障碍包括技术难题，互补的变更和支持，电子数据交换，财务激励措施以及医生的态度。这些障碍对单身/小团体执业的医师最为严重，这种方式是美国大多数医师执业的一种方式。高昂的初始成本和不确定的财务收益。

实施电子病历的高昂前期财务成本是采用电子病历的主要障碍。随着时间的流逝，任何财务收益的大小都不确定，这加剧了这一障碍。在我们研究的大多数实践中，每位医生的前期费用从$ 16,000到$ 36,000不等。在电子病历过渡期间，一些做法因见到更少的患者而产生了额外的费用（以收入减少的形式）。 8 财务收益的差异很大，从几乎没有改变工作实践和保留纸张流程的实践到没有消除大多数纸张流程的很少实践的每位医生每年超过20,000美元的财务收益。

高昂的初始医师时间成本。

受访者报告说，大多数使用电子病历的医生在实施电子病历后的几个月甚至几年内，每位患者花费的时间更多。时间成本的增加导致在最初阶段的工作日更长或见到的病人更少，或两者兼而有之。三个基本障碍-技术难度，补充变更和支持以及电子数据交换-增加了医生的初始时间成本并减少了医生的电子病历使用，财务收益和质量提高。

潜在解决方案

我们认为，公共和私人政策干预措施可以有效地克服我们确定的采用动态电子病历和为提高质量而采用动态电子病历的一些障碍。确实，此类干预对于缺乏大型团体组织资源的单人/小团体实践至关重要。下面建议的每种政策干预措施都可以减少对医生的电子病历时间成本或增加经济利益，从而提高电子病历对医生的吸引力。

社区范围的数据交换。

提供者之间无处不在的，安全的电子交换临床数据将有助于减轻并行的电子和基于纸张的病历系统的干扰，从而减少医生的时间成本并增加财务收益。市场发展在一定程度上增加了数据交换的数量。一些医院和实验室正提供电子数据交换作为一种营销工具，以效仿使用小型电子病历的做法。RxHub和SureScripts（分别是药房福利管理者（PBM）和药房的联盟）正在竞争以提供医生，药房和PBM之间的电子处方连接。此外，一些市场和法规的发展为未来更大的数据交换奠定了基础：数据生产组织越来越多地使用诸如HL7和LOINC之类的数据交换标准；《健康保险携带和责任法案》（HIPAA）条款的执行为供应商提供了在法规遵从性下提供私人和安全数据交换的方式；并且已经做出了很大的努力来实施针对隐私和安全的通用保护措施。

为了利用这些发展并刺激临床数据交换的进一步改善，政策应加快创建社区范围的数据交换系统，使临床医生可以查看其所有患者数据，而不论提供者和护理地点如何。这些系统可以基于在圣塔芭芭拉，西雅图，印第安纳波利斯和其他地方开发的数据交换模型，这些模型致力于解决技术，治理，业务模型和隐私问题。2002年医学研究所（IOM）的一份报告呼吁政府为此类社区范围内的数据交换工作资助大规模的示范项目，然后创建本地数据交换治理结构，然后进行以电子病历为重点的示范。政府机构，基金会和购买者，尤其是雇主以及医疗保险和医疗补助服务中心（CMS），在召集众多相关医疗保健实体开始创建计划和治理结构以进行社区数据交换方面，可以发挥重要作用。这些计划的主要受益者将是单人/小组实践，否则，它们缺乏建立无处不在的数据交换的杠杆作用和资源。